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Argentina também adota a Hidroxicloroquina sem muitas polêmicas

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Vejam o protocolo adotado pelo governo argentino





Recomendações condicionais para a abordagem terapêutica do COVID-19

Devido à evidência limitada disponível e à dinâmica epidemiológica do SARS-CoV2, essas recomendações são de natureza condicional, estão sob revisão permanente e estão sujeitas a possíveis modificações.

Pontos chave

  • Essas recomendações, além de definir a abordagem terapêutica com base nas melhores evidências disponíveis no dia da publicação do tratamento com CVOID-19, têm o objetivo adicional de fornecer evidências sobre ela.
  • Medidas preventivas voltadas à prevenção e controle de infecções desde o primeiro contato do paciente com o sistema de saúde são essenciais para evitar a disseminação nas instituições de saúde 1 .
  • Medidas de apoio adequadas e oportunas e tratamento de complicações são as intervenções com maior impacto na morbimortalidade das
    pessoas com COVID-19     1 .
  • As possíveis estratégias farmacológicas propostas até o momento e, de acordo com a classificação GRADE, baseiam-se em estudos com um nível de qualidade de evidência baixo ou muito baixo, em que a confiança no efeito esperado é limitada ou muito limitada , de modo que o efeito True pode estar longe de ser esperado, resultando em um grau de recomendação fraco (recomendação de especialista).
  • A recomendação para esses tratamentos seria enquadrada na definição de Cobertura Condicional à Geração de Evidência.
  • Nesse contexto, a indicação terapêutica deve considerar, a todo o momento, o risco / benefício da prescrição dos medicamentos acima mencionados 2 e a viabilidade de completar os pontos propostos.

Tratamento específico recomendado de acordo com o cenário

  • Atualmente, não existe uma estratégia farmacológica especificamente aprovada para o tratamento de pacientes com COVID-19.
  • Atualmente, o tratamento clínico inclui medidas de prevenção e controle de infecção e tratamento de suporte, incluindo o uso de oxigênio suplementar e suporte ventilatório (não invasivo e invasivo) quando necessário.
  • Embora estejam em andamento estudos clínicos para avaliar uma variedade de medicamentos (incluindo alguns atualmente aprovados para outras indicações), atualmente não há evidências de qualidade que recomendem fortemente seu uso.
  • As evidências disponíveis no momento da redação dessas recomendações são de nível de qualidade de evidência baixo ou muito baixo e todas as recomendações são condicionais; portanto, elas são enquadradas em um contexto de baixa ou nenhuma alternativa terapêutica.
  • Sempre que possível, o tratamento com COVID-19 deve ser enquadrado em um estudo clínico controlado.
  • Essas recomendações serão atualizadas de acordo com a evolução da pandemia no nível local, as evidências científicas globais disponíveis e o desenvolvimento de novas evidências a partir de estudos clínicos em andamento .
  • Como a indicação dos medicamentos listados nessas recomendações é considerada off label , será necessário o consentimento informado do paciente ou responsável.

Recomendações de acordo com os cenários

Em todos os casos, os cenários contemplam o atendimento a pessoas acima de 18 anos.
  • Com base em uma avaliação sistemática das evidências disponíveis até o momento no tratamento de suporte ventilatório adicional e no tratamento antimicrobiano padrão, recomenda-se: 3 , 4 , 5 , 6 , 7

Considerações anteriores:

  • Como essas recomendações são indicações off label, é necessário o consentimento informado por escrito.
  • O uso de outros anti-retrovirais não é aprovado na ausência de evidência de atividade contra o SARS-CoV-2. Essa indicação NÃO inclui o uso explícito do darunavir, conforme estabelecido pelo produtor 8 .
  • Sempre que a hidroxicloroquina (HCQ) é usada, o monitoramento do QT é recomendado com a realização de um eletrocardiograma diário.
  • Como o HCQ está associado ao prolongamento do intervalo QT, é altamente recomendável avaliar o risco / benefício do uso concomitante com outros medicamentos que prolongam o QT no ambiente de tratamento antimicrobiano de infecções respiratórias agudas graves (em particular: macrolídeos, quinolonas, tetraciclinas )
  • Embora um estudo muito pequeno (n = 6) tenha mostrado que a associação de HCQ com azitromicina pode estar associada a uma redução adicional da carga viral de SARS-CoV-2 em amostras do trato respiratório superior, não há evidências de que isso resulte em algum benefício clínico e pode estar associado a um risco aumentado de efeitos adversos potencialmente graves, incluindo, entre outros, prolongamento do intervalo QT e arritmias graves 5 .
Recomendações para a abordagem terapêutica do COVID19
Abreviações de medicamentos: Lopinavir / ritonavir: LPV / r - Hidroxicloroquina: HCQ
  • O único cenário proposto para o início empírico precoce do tratamento é quando há suspeita de COVID-19 em pneumonia grave (estabelecida no cenário 1), para realizar uma reavaliação contínua da indicação com base nos resultados de estudos microbiológicos.
  • O LPV / r exibe interações medicamentosas relevantes e potencialmente graves (até fatais) devido à inibição do citocromo P450. Lembre-se de que essas interações podem durar várias semanas após a interrupção do tratamento e que são especialmente relevantes no cenário de pacientes críticos.
  • No caso de ser necessária a administração por sonda nasogástrica, deve ser indicado um xarope de LPV / r 80/20 mg. Recomenda-se não administrar por sondas de poliuretano devido a uma potencial incompatibilidade na administração. De preferência, use sondas de silicone e PVC. O comprimido LPV / r não deve ser fracionado .

Uso de corticosteróides

  • O uso rotineiro de corticosteróides não é recomendado em pessoas com COVID-19. Demonstrou-se que o uso de corticosteróides está associado a um risco aumentado de complicações e prolongamento do tempo de liberação viral em infecções respiratórias por coronavírus; sem um benefício clínico claro 9 , 10 . Diante de outras situações que possam exigir o uso de corticosteróides (por exemplo, exacerbação da DPOC, insuficiência adrenal), faça uma avaliação de risco / benefício individual. Em pacientes com dificuldade respiratória aguda, essa situação deve ser avaliada de acordo com o risco / benefício 11

Profilaxia

  • O uso de profilaxia farmacológica antes ou após a exposição ao COVID-19 não é recomendado, pois não há evidências para apoiar seu uso.

Menores de 18 anos

  • Não há evidências para fazer uma recomendação.

IECA e RAII

  • Embora existam evidências in vitro de que o SARS-CoV-2 se ligue aos receptores da ECA-II (cuja expressão aumenta em pacientes recebendo inibidores da ECA ou ARA-II), não há evidências de que a exposição à ACE-I ou ARA-II está associado a um risco aumentado de COVID-19.
A suspensão e / ou alteração do tratamento em pacientes recebendo IECA ou ARA-II não é recomendada como estratégia preventiva ou de tratamento para a infecção por SARS-CoV-2 e, pelo contrário, pode aumentar a frequência de eventos cardiovasculares graves . 12

Notificação de pacientes em tratamento farmacológico

A identificação de casos suspeitos de COVID-19 constitui um evento de notificação obrigatório nos termos da Lei 15.465 e deve ser notificado imediatamente e obrigatório, conforme estabelecido na regra. O não cumprimento da lei é sancionado conforme estabelecido nos artigos 16 e 17 da mesma.
A notificação oficial de casos confirmados de COVID-19 é feita apenas com as informações fornecidas no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, SNVS 2.0, a partir do registro de casos suspeitos e as informações correspondentes de laboratórios de diagnóstico.
Todos os laboratórios de diagnóstico do país, públicos e privados, que realizam testes para detectar SARS-CoV2 são obrigados por lei a notificar, incluindo o carregamento do resultado, por meio do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
Es requisito indispensable para la dispensa de LPV/r y/o HCQ la carga del caso en el SNVS 2.0 y la medicación en la ventana de tratamiento y aportar información clínica relevante en el Registro Argentino de COVID (Arg-COVID).
El paciente en tratamiento requerirá completar una planilla de seguimiento evolución clínica y eventos adversos para garantizar el adecuado seguimiento y aportar información clínica.
Referencias bibliográficas
  1. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected - Interim guidance. 2020. ↩︎ ↩︎
  2. GRADE Guidelines: 14. Going From Evidence to Recommendations: The Significance and Presentation of Recommendations - PubMed [Internet]. [cited 2020 Mar 25]. Available from:
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23312392/ ↩︎
  3. Montero G, Hasdeu S, Tortosa F, Torales S. Tratamiento farmacológico específico en formas graves de infección por COVID-19. Informe Rápido de Evaluación de Tecnología Sanitaria (IRETS). Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Documento sin publicar; 2020. ↩︎
  4. Balaciano G, Hasdeu S, Montero G, Sanguine V, Torales S, Tortosa F. Tratamiento farmacológico especifico con cloroquina en casos de infecciónpor COVID-19. Informe Rápido de Evaluación de Tecnología Sanitaria (IRETS). Red Argentina Pública de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Documento sin publicar; 2020. ↩︎
  5. Gautret et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. Int J Antimicrob Ag. In Press 17 March 2020. ↩︎ ↩︎
  6. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis [Internet]. [cited 2020 Mar 25]; Available from: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa237/5801998 ↩︎
  7. INTERIM CLINICAL GUIDANCE FOR PATIENTS SUSPECTED OF/CONFIRMED WITH COVID-19 IN BELGIUM - Version 4 [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://epidemio.wiv-isp.be/ID/Documents/Covid19/COVID-19_InterimGuidelines_Treatment_ENG.pdf ↩︎
  9. Auyeung TW, Lee JSW, Lai WK, Choi CH, Lee HK, Lee JS, et al. The use of corticosteroid as treatment in SARS was associated with adverse outcomes: a retrospective cohort study. J Infect. 2005 Aug;51(2):98–102. ↩︎
  10. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):473–5. ↩︎
  11. Chaomin Wu, Xiaoyan Chen, Yanping Cai. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994 ↩︎
  12. Posición de la Sociedad Argentina de Cardiología sobre los pacientes portadores de Hipertensión arterial y/o insuficiencia cardiaca en tratamiento con fármacos que actúan sobre el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y COVID-19. 16 de marzo de 2020. https://www.sac.org.ar/institucional/posicion-de-la-sociedad-argentina-de-cardiologia-sobre-los-pacientes-portadores-de-hipertension-arterial-y-o-insuficiencia-cardiaca-en-tratamiento-con-farmacos-que-actuan-sobre-el-sistema-renina-angio/ ↩︎










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